I. Chỉ định
- Chỉ định chính cho các bệnh nhân đã cai nghiện chất dạng thuốc phiện mong muốn được sử dụng naltrexone để giúp duy trì chống tái nghiện. Những người có động cơ điều trị cao hoặc chấp nhận điều trị naltrexone ở cộng đồng thay vì phải đi điều trị cưỡng chế, lâu dài tại các trung tâm cai nghiện.
- Chống tái nghiện rượu.
II. Chống chỉ định
- Vẫn còn nghiện chất dạng thuốc phiện hoặc đang cai nghiện.
- Viêm gan cấp, suygan nặng, suy thận nặng.
- Dị ứng với naltrexone.
III. Thận trọng
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Bệnh nhân nghiện đồng thời nhiều loại ma túy.
- Rối loạn chức năng thận do naltrexone và chất chuyển hóa thải trừ qua nước tiểu.
- Các bệnh tâm thần nặng, trầm cảm nặng.
- Dưới 18 tuổi.
IV. Tác dụng không mong muốn
- Nhìn chung không đáng kể, nhẹ, tạm thời, cải thiện theo thời gian điều trị.
- Mất ngủ, lo âu, đau đầu, nôn, buồn nôn, mất năng lượng, đau bụng, đau cơ khớp.
V. An toàn trong điều trị naltrexone
Nguy cơ tử vong do quá liều với những bệnh nhân đang sử dụng naltrexone, đồng thời tái sử dụng chất dạng thuốc phiện hoặc bỏ điều trị naltrexone dùng lại chất dạng thuốc phiện liều như trước kia do mất dung nạp.
VI. Hiệu quả của điều trị naltrexone
1. Tốt
- Với người mong muốn chữa bệnh, có động cơ.
- Tuân thủ quy chế điều trị.
- Kết hợp với các liệu pháp tâm lý thích hợp: các liệu pháp thể chế, nhận thức – hành vi, gia đình.
2. Hạn chế
- Với những người thiếu động cơ, không muốn chữa bệnh.
- Bỏ cuộc sớm, tái sử dụng chất dạng thuốc phiện trong điều trị naltrexone.
VII, Quy trình điều trị
1. Đánh giá
Động cơ, lý do xin được điều trị naltrexone rõ ràng.
2. Bệnh sử nghiện chất dạng thuốc phiện
- Mức độ nghiện (liều/lần, số lần/ngày, đường sử dụng).
- Thâm niên nghiện.
- Số lần cai nghiện.
- Nghiện các chất gây nghiện khác.
- Hiện đã cai nghiện chất dạng thuốc phiện chưa, bao lâu.
VIII. Tiền sử bệnh cơ thể và tâm thần
- Bệnh gan, tim, thận.
- Các bệnh nhân tâm thần nặng, trầm cảm.
1. Vấn đề tâm lý xã hội
- Mối quan hệ giữa bệnh nhân và gia đình.
- Liên quan tới pháp luật.
- Liên quan tới học tập, nghề nghiệp, việc làm, thu nhập, trợ giúp của gia đình, xã hội…
2. Khám lâm sàng và xét nghiệm
- Liên quan tới nghiện ma túy (ngộ độc, hội chứng cai, dấu vết tiêm chích…)
- Sức khỏe chung.
- Thai sản.
- Xét nghiệm: máu, chức năng gan, thận…
- Test Naloxone: đánh giá xem có còn nghiện chất dạng thuốc phiện không.
3. Thông báo cho bệnh nhân và gia đình
Nội quy, quy trình điều trị, nguy cơ tử vong khi không tuân thủ điều trị, cam kết của bệnh nhân và gia đình thực hiện đúng qui trình điều trị.
XI. Kiểm tra trước khi cho uống naltrexone
- Đã hoàn thành cai nghiện chất dạng thuốc phiện ít nhất 7 ngày (với methadone ít nhất 10 ngày).
- SGOT, SGPT bình thường.
- Test Naloxone.
A. Hướng dẫn điều trị bằng naltrexone
1. Liều lượng và thời gian điều trị naltrexone
1.1. Liều lượng
- Ngày đầu: uống 25 mg lần đầu sau 1 giờ nếu không xuất hiện hội chứng cai cho tiếp 25 mg.
- Những ngày tiếp theo uống cách nhật với liều sau:
+ Thứ 2: 100 mg hoặc Thứ 3: 100 mg.
+ Thứ 4: 100 mg hoặc Thứ 5: 100 mg.
+ Thứ 6: 150 mg hoặc Thứ 7: 150 mg.
1.2. Thời gian điều trị duy trì
Càng lâu càng tốt (tối thiểu 12 tháng).
Thời gian điều trị dài ngắn khác nhau ở mỗi bệnh nhân tùy theo tiên lượng của thầy thuốc, sự phục hồi của người bệnh, sự thỏa thuận giữa thầy thuốc, bệnh nhân và gia đình.
2. Các điều trị kết hợp khác
- Tư vấn, giáo dục.
- Liệu pháp thể chế, liệu pháp nhân thức - hành vi.
- Can thiệp gia đình.
- Kết hợp với gia đình phục hồi chức năng tâm lý - xã hội và lao động.
- Điều trị kết hợp các bệnh khác nếu có.
3. Giám sát và kiểm tra
- Xét nghiệm nước tiểu tìm chất dạng thuốc phiện: 2 lần/1 tháng nếu có thể
- Xét nghiệm kiểm tra chức năng gan: 3 tháng/1 lần. Nếu có bất thường cần kiểm tra cứ 15 ngày hoặc 1 tháng tùy từng trường hợp để quyết định vẫn tiếp tục hay ngừng điều trị hoặc kết hợp với điều trị bệnh gan.
- Giám sát và xử lý kịp thời những bệnh nhân vi phạm quy chế uống thuốc, xét nghiệm chất dạng thuốc phiện trong nước tiểu dương tính.
- Đề ra được các giải pháp phù hợp với từng trường hợp cụ thể (với sự thỏa thuận của bệnh nhân và gia đình).
- Đánh giá, nhận xét của gia đình và bệnh nhân 1 lần/tháng, đặc biệt thường xuyên trong tháng đầu điều trị.
4. Tái sử dụng lại chất dạng thuốc phiện
- Nếu bỏ điều trị naltrexone ≥ 5 ngày và dùng lại chất dạng thuốc phiện hàng ngày, cần phải bắt đầu lại quy trình như mới.
- Nếu bỏ điều trị naltrexone vì lý do nào đó nay xin uống lại naltrexone mà trong giai đoạn bỏ naltrexone bệnh khai không dùng lại chất dạng thuốc phiện hoặc chỉ dùng chất dạng thuốc phiện 1 hoặc 2 lần: làm test Naloxone, nếu âm tính cho uống lại, nếu dương tính phải cai nghiện lại.
- An toàn nhất là yêu cầu bệnh nhân chỉ được uống lại naltrexone sau 7 ngày liên tiếp không sử dụng chất dạng thuốc phiện (tính từ lần sử dụng chất dạng thuốc phiện cuối cùng).
5. Chuyển đổi điều trị từ naltrexone sang methadone và buprenorphine
- Liều methadone hay buprenorphine đầu tiên sau 72 giờ ngừng naltrexone.
- Liều methadone < 20 mg trong 3 ngày đầu do dung nạp thấp.
- Liều buprenorphine khởi đầu < 4 mg.
6. Những vấn đề phải giải quyết trong liệu trình naltrexone
- Uống naltrexone từng đợt:
+ Do bệnh tật, tai nạn phải đi điều trị.
+ Do men gan tăng cao phải ngừng uống naltrexone để chữa gan.
+ Do công việc, học tập phải nghỉ một thời gian.
+ Do vi phạm qui chế điều trị, nguy cơ tai biến qua liều.
- Cần phải khuyến cáo bệnh nhân không bán hoặc cho naltrexone cho những người nghiện chất dạng thuốc phiện khác, vì nguy cơ gây hội chứng cai cấp nghiêm trọng hơn là hội chứng cai thông thường.
- Đa nghiện: cần phải kiểm tra, đánh giá, theo dõi để có giải pháp kịp thời xem có nên tiếp tục dùng naltrexone nữa hay không.
- Trong giai đoạn đầu uống naltrexone có thể có một số triệu chứng cần phải được điều trị kết hợp:
+ Nôn, buồn nôn: metoclopramide (Primperan).
+ Đau bụng, đi rửa: spasfon, chống đi rửa không có chất dạng thuốc phiện.
+ Đau cơ xương khớp: paracetamol.
+ Nếu có trầm cảm: Dùng thuốc chống trầm nhóm SSRI
- Lưu ý ở những bệnh nhân phải phẩu thuật: Ngừng naltrexone trước 72 giờ.
- Bệnh nhân đang uống naltrexone sẽ không có đáp ứng với thuốc giảm đau dạng thuốc phiện, nên dùng giảm đau không có chất dạng thuốc phiện.
- Trong cấp cứu: Cần liên hệ với thầy thuốc chuyên khoa nghiện chất.
- Phụ nữ có thai: Nên thận trọng ngừng naltrexone 3 tháng đầu nếu có thể. Nếu vẫn muốn uống phải ký cam kết không thắc mắc nếu trẻ sinh ra có bất thường.
B. Những ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp naltrexone
1. Ưu điểm:
- Hiệu quả chống tái nghiện cao.
- Phục hồi chức năng tâm lý và chức năng lao động nhanh.
- Bệnh nhân không còn thèm các chất dạng thuốc phiện (CDTP).
- Chi phí điều trị thấp, hiệu quả cao hơn so với điều trị tập trung tại các trung tâm cai nghiện.
- Không bắt buộc phải xét nghiệm nước tiểu tìm CDTP.
- Do tác dụng đối kháng của naltrexone nên bệnh nhân tái sử dụng heroin không những không có hiệu quả mà còn gây khó chịu (thậm chí tử vong).
- Bệnh nhân chỉ đến cơ sở điều trị 3 lần/tuần, nên có thời gian lao động, xa nhà ngắn ngày...
- Đơn giản trong sử dụng, dễ dàng trong quản lí điều trị.
2. Nhược điểm
- Dễ bỏ cuộc do không thích thú, nhất là những người có động cơ điều trị yếu.
- Nguy cơ tử vong nếu sử dụng đồng thời các dạng thuốc phiện.
- Cần phải kiểm tra chức năng gan (SGOT, SGPT) trước và trong quá trình điều trị do độc tính với gan.
- Giá thuốc đắt hơn methadone.